Caso Clínico 3

ABORTO

Paciente sexo femenino, de 15 años, consulta en policlínico de urgencias de maternidad. Es llevada por sus padres quienes refieren acudir porque su hija acusa fuerte dolor abdominal de tipo cólico en hipogastrio de dos días de duración, asociado a sangrado genital. Antecedente de dismenorrea grado II a III, desde la menarquia. Signos vitales; PA 120/80, pulso 110 x min, FR 16 x min, T° 37,5°C.

En el box de atención, fuera de la vista de sus padres, la paciente refiere que no tenía menstruaciones desde las vacaciones de verano, fecha en la cual mantuvo relaciones sexuales con su pololo. No se ha controlado por temor a sus padres.

Al examen se constata un útero grávido de aproximadamente 2° mes de embarazo. A la especuloscopía un cuello entreabierto, por el cual salen restos ovulares con mal olor, y sangre fresca en regular cantidad.

Pregunta N°1

¿Cuál es el (los) diagnóstico (s) más probable (s) de la paciente?

- aborto incompleto

- aborto espontáneo

- aborto séptico

- aborto completo

- aborto provocado

- amenaza de aborto

De acuerdo a los datos aportados anteriormente, es posible plantear las siguientes hipótesis diagnósticas:

- aborto incompleto: la paciente presenta dolor cólico hipogástrico (contracciones), cuello dilatado, sangrado genital y restos ovulares, lo que nos indica que continúa en trabajo de aborto, y que aún no ha eliminado completamente el embrión ni sus envolturas. Esto descarta la amenaza de aborto y el aborto completo. El diagnóstico debe apoyarse en una ecografía que evidencie tejido ovular in útero.

- Aborto séptico: el mal olor de los restos ovulares y el hecho de que la paciente se presente subfebril nos orientaría hacia el diagnóstico de aborto séptico. Sin embargo, dentro del examen clínico no se describe dolor a la movilización del cuello uterino, sensibilidad uterina ni de los anexos, dolor abdominal, CEG u otro hallazgo que nos sugiera un cuadro inflamatorio producto de la infección. Tampoco hay aumento de la temperatura igual o superior a 38°C. Pero, tomando en cuenta que el cuadro lleva 48 horas de evolución, se debe evaluar esta posibilidad.

- Aborto provocado: este diagnóstico se puede plantear desde dos aristas distintas. Por un lado, si se confirma un aborto séptico, la mayoría de estos casos son secundarios a un aborto provocado. Por otra parte, considerando el desconocimiento que tienen los padres de la paciente respecto a su actividad sexual, sumado al miedo que siente ella frente a este hecho, es posible pensar que haya incurrido en prácticas abortivas al sospechar que estaba embarazada. Dentro del examen físico no se describen alteraciones que sugieran la utilización de algún instrumento para este fin, como desgarros o laceraciones cervicales o vaginales; no obstante, las pacientes pueden conseguir fármacos abortivos en forma ilícita, por lo cual la ausencia de estos hallazgos no descarta el diagnóstico. A pesar de lo anterior, hay que tener en cuenta que la paciente es menor de 16 años, y por tanto de alto riesgo obstétrico per se, y que el 70% de los embarazos no llega a término, especialmente durante el primer trimestre, por lo cual un aborto espontáneo es perfectamente posible.

Una vez que la paciente se encuentra sola, le solicita al médico que la atiende que no le comunique el diagnóstico a sus padres. Sin embargo, se requiere hacer exámenes complementarios y una ecografía ginecológica, para lo cual debe ser hospitalizada.

Pregunta N°2

¿Qué debe hacer el médico? ¿Qué valores y principios ve ud que están en conflicto?

La paciente, al ser una menor de edad, es responsabilidad de sus padres ante la ley. Frente a esto, el médico tiene el deber de informarles sobre el diagnóstico y las posibilidades terapéuticas, y son ellos los que deben consentir todos los procedimientos que se le practicarán. Por otra parte, hay que tener presente que la paciente es la adolescente, quien tiene opiniones propias y está capacitada para decidir ciertas acciones que le afecten directamente. En este panorama, el médico debe buscar la forma de otorgar una atención que considere todos estos aspectos.

Principios involucrados:

- autonomía: si la paciente fuese mayor de edad, podría ejercer su autonomía en forma plena, y podría mantener el aborto en secreto de su familia, amparada por la confidencialidad que brinda la relación médico paciente. Sin embargo, por ser menos de edad su autonomía está condicionada, puesto que depende de sus padres.

- beneficiencia y no maleficiencia: si los padres no saben el diagnóstico, no pueden dar su consentimiento sobre los procedimientos necesarios, los cuales están orientados a reducir la morbimortalidad asociada a los abortos.

- justicia: si los padres no están al tanto del diagnóstico, y no dan su consentimiento sobre dichos procedimientos, la paciente no recibiría el mismo manejo que una paciente tipo con un aborto incompleto.

En cuanto a los valores involucrados, podemos mencionar la falta de honestidad y la irresponsabilidad en la que caerían tanto la paciente como el médico.

Una vez dicho lo anterior, proponemos el siguiente manejo del caso.

En primer lugar, el médico debe adoptar una actitud empática, de escucha activa, y sin emitir juicios de valoración, a modo de brindar un espacio cómodo y seguro, para que la paciente se sienta resguardada y sea capaz de confiar en su tratante. Se debe explicar a la paciente todo lo referente a su estado, los pasos que se deben seguir, los riesgos y beneficios del tratamiento, así como acoger sus dudas y temores. Posteriormente se debe preguntar los motivos por los cuales no desea contarle a sus padres la situación, acoger sus dudas y explicar que por su calidad de menor de edad es obligación del médico informar a sus padres, si no lo hace ella. Considerando que posiblemente la adolescente volverá a negarse a revelar el diagnóstico, y que incluso pudiese rechazar ser atendida en pos de mantener el secreto, con las consecuencias que esto traería para ella, el médico podría optar por realizar ciertas maniobras que le permitan ganar un poco de tiempo (por ejemplo mantener en observación antes de hospitalizar, siempre que no traiga consecuencias negativas), a fin de utilizarlo para convencer a la paciente a que sea ella la que cuente a sus padres lo que sucede. Si a pesar de estos intentos la paciente se niega, el tratante deberá romper la confidencialidad con la joven y explicar a los padres la situación de su hija.

Pregunta N°3

¿Cuáles diría ud que son las obligaciones del médico para...

- Con los padres, ¿qué derechos tienen?

Los padres tienen el derecho a saber todo lo referente al diagnóstico y tratamiento de su hija, incluyendo las diferentes opciones terapéuticas, y los riesgos y complicaciones asociadas, así como también resolver dudas y temores, tanto al inicio como durante la evolución, para tomar decisiones lo más informadamente posible y estar al tanto de la salud de su hija. Es obligación del médico y del equipo de salud otorgar dicha información.

- Con la paciente, ¿qué derechos tiene?

La joven, como todo paciente, tiene derecho a recibir la mejor atención que se pueda ofrecer, y a recibir la misma información descrita para los padres, acogiendo igualmente sus preguntas e inquietudes. También tiene derecho a que se le considere en la toma de decisiones.

- Con la sociedad, ¿deberes del médico ante un aborto?

Los deberes del médico difieren en cuanto al tipo de aborto al que se enfrenta. Si el aborto es espontáneo, el médico debe procurar utilizar todos los recursos disponibles para otorgar una atención de calidad a la madre. Si el aborto es provocado, además de lo anterior, el médico tiene la obligación legal de denunciar este hecho, puesto que en Chile, este acto es un atentado contra la vida de una persona, el embrión-feto.