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Caso Clínico 5: Infertilidad

A continuacion entregamos nuestro punto de vista referente al caso clínico 5, esperamos sirva de base para comenzar la discusión.

Caso N°5: Infertilidad

Ana (30) y Miguel (34) son una pareja que inició su estudio de infertilidad después de tres años de intentarlo sin éxito. Han acudido a dos centros de medicina reproductiva y a una clínica universitaria.

En todos les han dicho lo mismo. Tienen el diagnóstico de Infertilidad de causa desconocida. Todos los exámenes hasta ahora han sido normales. En la última consulta se les plantea la posibilidad de una FIV y en este centro se evita el embarazo múltiple y el síndrome de hiperestimulación ovárica, a través de la congelación de embriones supernumerarios de un solo procedimiento de inducción de ovulación. Tiene además, este procedimiento, el agregado de ser mas económico que las sucesivas inducciones de ovulación.

Ellos desean fuertemente ser padres, pero no se habían planteado la posibilidad de
tener embriones congelados.

PREGUNTA N° 1:
Revise los aspectos biológicos de la situación clínica planteada y señale cuales son los puntos en los que aun no tiene claridad. Trata de contestar según lo que sabes o logras averiguar con tu docente

Al comenzar a analizar el caso planteado, nos damos cuenta que la pareja al tener el diagnostico de infertilidad de causa desconocida, no nos quedan muchos campos de acción para que esta pareja pueda realmente concebir un hijo desde el vientre de su madre. Además, si al elegir esta técnica tomamos resguardos para evitar los embarazos múltiples y el síndrome de hiperestimulación ovárica, congelando los embriones supernumerarios, esta técnica se ve como un buen camino a nivel costo efectivo. Pero es aquí donde nos encontramos con la mayor, creemos, disyuntiva ética de este caso, que es el análisis de cuando s da inicio a la vida, si analizamos de manera biología el proceso de fecundación, este se da inicio cuando el espermatozoide toma contacto con la membrana mas externa del ovulo, y se produce la activación y división del ococito para luego establecer la diploidia del cigoto. Es así como se da inicio a un nuevo individuo, desde el punto de vista genético, lo cual, nos permite preguntarnos si esta individualidad genética, forma parte de la potencialidad genética, o bien, ya es parte de un individuo como tal.

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PREGUNTA N° 2
Aparte de los dilemas derivados de la congelación de embriones:
¿Qué otras situaciones (legales, sociales, económicas, familiares) debe enfrentar una pareja que solicita Técnicas de Reproducción Asistida (ART)?

Dentro de los dilemas que la pareja debe enfrentar frente a la posibilidad de concebir por media de ART, destacamos:

Como sabemos, la ley protege a aquel individuo que esta por nacer, el problema entonces, es desde cuando, el resultado de un procedimiento artificial es un individuo, sin olvidar que producto de FIV pueden resultar múltiples embriones, en donde tal vez deberíamos plantearlos implantarlos todos, y conociendo las implicancias medicas que tiene toda embarazo múltiple tanto para la madre como para los embriones en desarrollo, es válido plantearnos si este procedimiento sería adecuado.

Frente a los costos, nos vemos en la obligación de analizar, que todos estos procedimientos, son caros, y que jamás podrían asegurar el éxito en base a un intento, por lo que la pareja que los solicita, no solo debe considerar que invertirá una gran cantidad de dinero, cercano a los varios millones de pesos, si no que esta inversión es una apuesta, ya que al no estar asegurado el éxito, existe la posibilidad, de que si las condiciones económicas lo permiten deban realizar el procedimiento varias veces, ya que no solo la obtención de embriones implica un costo, si no que tanto la implantación de cada uno de estos, así como los costos de mantención de loas cigotos, son endosados a la pareja.

Del punto de vista familiar, podemos destacar que hay implicancias de impacto psicológico derivados del tipo de técnica, por ejemplo la donación de espermios, así como la ovo donación, podría hacer cuestionar a la pareja el hecho de engendrar un hijo que no tiene la dotación genética de sus padres, si no bien de un desconocido para la pareja, lo mismo ocurría con los huevos crio preservados que se ofrecen a donación, provenientes de otras parejas.

PREGUNTA N° 3:
¿Cuál es su reflexión ética sobre estas técnicas?

Las ART sin duda son un gran adelanto en la biomedicina, que entregan una alternativa segura y con un gran porcentaje de éxito, para las parejas que hace unos años atrás no tenían ninguna opción, aparte de la adopción de tener descendencia

Pero no debemos olvidar, que esta técnica, está jugando en una delgada línea con la definición del inicio de la vida, así como con manipulación de estos huevos, donde podríamos llegar a vernos tentados, en un futuro no muy lejano, de elegir los embriones que genéticamente mas nos acomoden a “nuestras necesitadas”.

Debemos además, no olvidar la problemática derivada del excedente de embriones, luego de lograr una implantación exitosa, estos embriones, sean o no personas, reales o potenciales, viven solamente gracias a la ciencia y a la técnica. Pero la intención es que vivan, aunque se sepa que sus posibilidades son ciertamente limitadas.

Caso Clínico 3

ABORTO

Paciente sexo femenino, de 15 años, consulta en policlínico de urgencias de maternidad. Es llevada por sus padres quienes refieren acudir porque su hija acusa fuerte dolor abdominal de tipo cólico en hipogastrio de dos días de duración, asociado a sangrado genital. Antecedente de dismenorrea grado II a III, desde la menarquia. Signos vitales; PA 120/80, pulso 110 x min, FR 16 x min, T° 37,5°C.

En el box de atención, fuera de la vista de sus padres, la paciente refiere que no tenía menstruaciones desde las vacaciones de verano, fecha en la cual mantuvo relaciones sexuales con su pololo. No se ha controlado por temor a sus padres.

Al examen se constata un útero grávido de aproximadamente 2° mes de embarazo. A la especuloscopía un cuello entreabierto, por el cual salen restos ovulares con mal olor, y sangre fresca en regular cantidad.

Pregunta N°1

¿Cuál es el (los) diagnóstico (s) más probable (s) de la paciente?

- aborto incompleto

- aborto espontáneo

- aborto séptico

- aborto completo

- aborto provocado

- amenaza de aborto

De acuerdo a los datos aportados anteriormente, es posible plantear las siguientes hipótesis diagnósticas:

- aborto incompleto: la paciente presenta dolor cólico hipogástrico (contracciones), cuello dilatado, sangrado genital y restos ovulares, lo que nos indica que continúa en trabajo de aborto, y que aún no ha eliminado completamente el embrión ni sus envolturas. Esto descarta la amenaza de aborto y el aborto completo. El diagnóstico debe apoyarse en una ecografía que evidencie tejido ovular in útero.

- Aborto séptico: el mal olor de los restos ovulares y el hecho de que la paciente se presente subfebril nos orientaría hacia el diagnóstico de aborto séptico. Sin embargo, dentro del examen clínico no se describe dolor a la movilización del cuello uterino, sensibilidad uterina ni de los anexos, dolor abdominal, CEG u otro hallazgo que nos sugiera un cuadro inflamatorio producto de la infección. Tampoco hay aumento de la temperatura igual o superior a 38°C. Pero, tomando en cuenta que el cuadro lleva 48 horas de evolución, se debe evaluar esta posibilidad.

- Aborto provocado: este diagnóstico se puede plantear desde dos aristas distintas. Por un lado, si se confirma un aborto séptico, la mayoría de estos casos son secundarios a un aborto provocado. Por otra parte, considerando el desconocimiento que tienen los padres de la paciente respecto a su actividad sexual, sumado al miedo que siente ella frente a este hecho, es posible pensar que haya incurrido en prácticas abortivas al sospechar que estaba embarazada. Dentro del examen físico no se describen alteraciones que sugieran la utilización de algún instrumento para este fin, como desgarros o laceraciones cervicales o vaginales; no obstante, las pacientes pueden conseguir fármacos abortivos en forma ilícita, por lo cual la ausencia de estos hallazgos no descarta el diagnóstico. A pesar de lo anterior, hay que tener en cuenta que la paciente es menor de 16 años, y por tanto de alto riesgo obstétrico per se, y que el 70% de los embarazos no llega a término, especialmente durante el primer trimestre, por lo cual un aborto espontáneo es perfectamente posible.

Una vez que la paciente se encuentra sola, le solicita al médico que la atiende que no le comunique el diagnóstico a sus padres. Sin embargo, se requiere hacer exámenes complementarios y una ecografía ginecológica, para lo cual debe ser hospitalizada.

Pregunta N°2

¿Qué debe hacer el médico? ¿Qué valores y principios ve ud que están en conflicto?

La paciente, al ser una menor de edad, es responsabilidad de sus padres ante la ley. Frente a esto, el médico tiene el deber de informarles sobre el diagnóstico y las posibilidades terapéuticas, y son ellos los que deben consentir todos los procedimientos que se le practicarán. Por otra parte, hay que tener presente que la paciente es la adolescente, quien tiene opiniones propias y está capacitada para decidir ciertas acciones que le afecten directamente. En este panorama, el médico debe buscar la forma de otorgar una atención que considere todos estos aspectos.

Principios involucrados:

- autonomía: si la paciente fuese mayor de edad, podría ejercer su autonomía en forma plena, y podría mantener el aborto en secreto de su familia, amparada por la confidencialidad que brinda la relación médico paciente. Sin embargo, por ser menos de edad su autonomía está condicionada, puesto que depende de sus padres.

- beneficiencia y no maleficiencia: si los padres no saben el diagnóstico, no pueden dar su consentimiento sobre los procedimientos necesarios, los cuales están orientados a reducir la morbimortalidad asociada a los abortos.

- justicia: si los padres no están al tanto del diagnóstico, y no dan su consentimiento sobre dichos procedimientos, la paciente no recibiría el mismo manejo que una paciente tipo con un aborto incompleto.

En cuanto a los valores involucrados, podemos mencionar la falta de honestidad y la irresponsabilidad en la que caerían tanto la paciente como el médico.

Una vez dicho lo anterior, proponemos el siguiente manejo del caso.

En primer lugar, el médico debe adoptar una actitud empática, de escucha activa, y sin emitir juicios de valoración, a modo de brindar un espacio cómodo y seguro, para que la paciente se sienta resguardada y sea capaz de confiar en su tratante. Se debe explicar a la paciente todo lo referente a su estado, los pasos que se deben seguir, los riesgos y beneficios del tratamiento, así como acoger sus dudas y temores. Posteriormente se debe preguntar los motivos por los cuales no desea contarle a sus padres la situación, acoger sus dudas y explicar que por su calidad de menor de edad es obligación del médico informar a sus padres, si no lo hace ella. Considerando que posiblemente la adolescente volverá a negarse a revelar el diagnóstico, y que incluso pudiese rechazar ser atendida en pos de mantener el secreto, con las consecuencias que esto traería para ella, el médico podría optar por realizar ciertas maniobras que le permitan ganar un poco de tiempo (por ejemplo mantener en observación antes de hospitalizar, siempre que no traiga consecuencias negativas), a fin de utilizarlo para convencer a la paciente a que sea ella la que cuente a sus padres lo que sucede. Si a pesar de estos intentos la paciente se niega, el tratante deberá romper la confidencialidad con la joven y explicar a los padres la situación de su hija.

Pregunta N°3

¿Cuáles diría ud que son las obligaciones del médico para...

- Con los padres, ¿qué derechos tienen?

Los padres tienen el derecho a saber todo lo referente al diagnóstico y tratamiento de su hija, incluyendo las diferentes opciones terapéuticas, y los riesgos y complicaciones asociadas, así como también resolver dudas y temores, tanto al inicio como durante la evolución, para tomar decisiones lo más informadamente posible y estar al tanto de la salud de su hija. Es obligación del médico y del equipo de salud otorgar dicha información.

- Con la paciente, ¿qué derechos tiene?

La joven, como todo paciente, tiene derecho a recibir la mejor atención que se pueda ofrecer, y a recibir la misma información descrita para los padres, acogiendo igualmente sus preguntas e inquietudes. También tiene derecho a que se le considere en la toma de decisiones.

- Con la sociedad, ¿deberes del médico ante un aborto?

Los deberes del médico difieren en cuanto al tipo de aborto al que se enfrenta. Si el aborto es espontáneo, el médico debe procurar utilizar todos los recursos disponibles para otorgar una atención de calidad a la madre. Si el aborto es provocado, además de lo anterior, el médico tiene la obligación legal de denunciar este hecho, puesto que en Chile, este acto es un atentado contra la vida de una persona, el embrión-feto.