Caso clínico 1

Paciente de 28 años, abogado, casada, primigesta, cursando con un embarazo de evolución fisiológica de 36 semanas.

Es vista por su obstetra en un control habitual y ella le recuerda que “había una conversación pendiente” sobre la vía del parto.

En las primeras semanas de embarazo ella le había planteado su temor por el parto vaginal, ya que ha tenido que tratar profesionalmente con algunas mujeres que presentaron complicaciones producto del parto o no se les indicó a tiempo una cesárea.

Ella está muy convencida de las capacidades de su doctor, pero el temor al parto es superior y le plantea que de no acceder a operarla, ella se cambiaría de médico.

Antedecentes a considerar

Existe un aumento progresivo del número de partos que se resuelven por cesárea. Esto corresponde a diversos motivos, como asegurar sobrevida del feto y también de la madre en diversas condiciones de riesgo obstétrico (aunque el aumento de cesáreas no ha guardado proporción con la disminución de la mortalidad y morbilidad perinatal), son más rentables para los médicos en términos económicos, permite un control del horario y fecha del parto, temor a las consecuencias legales de un parto vaginal y también al dolor asociado a él.

A continuación resolveremos las interrogantes del caso analizando los hechos, los factores éticos y humanos asociados, intentando dar una respuesta generalizada que sirva de orientación en casos como este.

1 y 2) ¿Como abordaría este caso, tomando en cuenta cuales son los riesgos perinatales de un parto vaginal y una cesárea? . ¿Cuáles son los riesgos a futuro de una cesárea en comparación a un parto vaginal? ¿Puede una cesárea limitar la fertilidad futura?

Para abordar este caso es importante haber establecido una buena relación médico paciente en la cual haya confianza y un flujo de información honesta, permitiendo una comunicación amplia y abierta a cerca de este tema en particular. Es necesario en primer lugar explicar la condición médica de la paciente en pos de uno u otro procedimiento, orientar y brindar la información necesaria a modo de educación, presentándole los riesgos y beneficios de las diversas técnicas y finalmente cerciorarnos de que la paciente comprende y está al tanto de lo presentado para que luego ella pueda tomar una decisión de la manera más informada posible.

Los hechos que habría que presentarle a nuestra paciente son los siguientes:

Los riesgos perinatales de un parto vaginal son: desgarros del canal del parto, traumatismos fetales, infección del RN, alteraciones del piso pélvico que asocien prolapsos e incontinencias, asfixia, complicaciones por distocias.

Los riesgos asociados a cesárea incluyen: endometritis, complicaciones debidas a la anestesia, lesiones de vasos y estructuras nerviosas, hematomas, lesión de órganos vecinos, embolia de LA, embolia grasa, ileo paralítico, deshicencia de la herida operatoria, hospitalización más prolongada, mayor sangrado, trauma del RN, riesgo de trastorno vincular por falta de contacto precoz, entre otros.

Riesgos a futuro de ambas técnicas:

Parto vaginal: prolapso de estructuras intrapélvicas, incontinencia urinaria de esfuerzo.

Cesárea : rotura uterina, placentación anómala, placenta previa, sinequias uterinas por cicatrices.

Estudios de cohorte han demostrado una reducción en embarazos subsecuentes en mujeres con cesárea electiva versus parto vaginal. Este efecto podría deberse a una limitación voluntaria de el tamaño familiar.

Los riesgos están relacionados con la técnica de la cesárea y la paridad de la paciente, siendo necesario recalcar que pacientes nulíparas que desean una cesárea y esta es corporal, no podrán luego tener partos vaginales ya que es contraindicación absoluta por mayor morbilidad en el parto.

Por otro lado, la cesárea podría constituir una limitante de la fertilidad en cuanto a sus complicaciones, ya que sinequias post cesárea podrían afectar paso de los espermios a través de las tubas uterinas dificultando la fecundación o podría existir rotura uterina o histerectomías que impidan la función reproductiva. Además no es recomendado tener más de 3 cesáreas segmentarias por fibrosis y degeneración del segmento y por las múltiples adherencias que pudieran producirse, limitando el número de partos posibles y con ello la fertilidad.

----- ----- ----- ----- -----

Si bien existen estos riesgos para cada una de las intervenciones, estudios muestran que no hay suficiente evidencia para evaluar los beneficios y riesgos de la vía por cesárea electiva materna, comparado con la vía por parto vaginal. Cada una tiene sus propias ventajas y desventajas, pero no hay estudios con buena metodología que avalen comparaciones significativas.

Existen algunos estudios que apoyan una u otra vía con diversa calidad de evidencia:

Evidencia a favor del parto vaginal:

1. Menor tasa de Infección
2. Menores Complicaciones anestésicas
3. Menor riesgo de placenta previa en embarazos subsecuentes.
4. Lactancia precoz
5. Menor morbilidad respiratoria
6. Menor tiempo de hospitalización para el RN.

Evidencia a favor de cesárea electiva:

1. Menores tasas de incontinencia urinaria y trastornos anorectales
2. Menos complicaciones traumáticas
3. Menor mortalidad fetal (si comparamos el caso de un embarazo de postérmino por parto vaginal con una cesárea electiva).
4. Menor riesgo de HIC, asfixia neonatal y encefalopatía.
5. Menor riesgo de injuria al plexo branquial
6. Menor probabilidad de infección al no atravesar el canal del parto si éste tiene infecciones.

Como no hay evidencia insuficiente para evaluar completamente los beneficios de ambas técnicas, cualquier decisión para efectuar una cesárea electiva debe ser individualizada y analizada a través de los principios éticos.

Lo que recomiendan expertos al orientar a una embarazada que prefiere parto quirúrgico es lo siguiente:

- pacientes que deseen tener varios hijos se les recomienda parto vaginal por que la cesárea aumenta el riesgo de placentación anómala.

- la cesárea electiva no debiese ocurrir antes de las 39 semanas o sin confirmar maduración pulmonar por mayor morbilidad respiratoria en el RN

- las cesáreas electivas no deben ser motivadas por los médicos señalando que los métodos anestésicos son menos efectivos ya que existen, son buenos y están al alcance.

3) ¿Existe algún problema ético-clínico en este caso? ¿De haberlo, puede identificarlo? ¿Cuál es la opinión de los obstetras con los que ha conversado sobre esto? ¿Les ha ocurrido antes? ¿Cómo lo han resuelto?

El problema en este caso es la disyuntiva entre la paciente y el médico tratante, respecto a la elección de la vía del parto.

Si analizamos los principios de la bioética, en este caso tenemos a la paciente representando al principio de autonomía y al médico en pos de la no maleficencia al querer realizar la intervención menos riesgosa para la condición de la paciente. Por otro lado, el principio de justicia se ve involucrado si realizamos una cesárea a una paciente que no la necesita en vez de utilizarla en otra paciente donde si esté indicada.

La opinión de los obstetras con los que hemos conversado, guarda relación con lo anteriormente expuesto. Al parecer es frecuente encontrarse con casos como éste, pero en general una adecuada relación médico paciente con palabras claras (y a veces un poco paternalistas) y una orientación adecuada, hacen que la paciente cambie su punto de vista y acepten el parto vía vaginal. La resolución de este problema se ha buscado siempre bajo la vis de la comunicación y educación. El problema es que una proporción no menor, efectivamente busca otro doctor que atienda su parto con las características que la paciente quiere (esto último en pacientes con mayores recursos que tienen opción de elegir en este medio donde la medicina tiene rasgos comerciales).

La paciente es informada de los riesgos y los beneficios del parto vaginal y de la cesárea. Ella justifica su insistencia en operarse basada en el principio de autonomía.

¿Cree usted que nos encontramos en un caso en que se pueda invocar este principio de la bioética? ¿Es ésta una paciente competente?

Efectivamente creemos que en éste caso es válido invocar este principio. La paciente tiene todo el derecho de decidir si acepta o no la intervención que el médico tratante le propone. En este caso no existen condiciones que hagan inválido este principio, como enfermedades mentales, riesgo vital, coerción u otras. Esta paciente al parecer está en amplio control de sus facultades mentales y cursa un embarazo sano sin indicación absoluta de una u otra vía de parto (según la evidencia señalada anteriormente) sino preferencias asociadas a la experiencia.

¿Es una decisión en que hay conflicto de valores o principios?

Sí, hay un conflicto importante de principios el cual debe ser resuelto en base al mejor bien.

Por un lado la madre quiere ejercer su autonomía y por el otro lado el médico tratante desea la no maleficencia a ninguno de sus pacientes.

¿Cómo procedería usted en esta situación?

En primer lugar agotaríamos el recurso de la palabra y volveríamos a repasar todos los puntos en los cuales hacemos notar a la paciente que no tiene indicación de cesárea y que si bien existen factores a favor y en contra de cada una de las técnicas, creemos que para ella sería mejor un parto vaginal. Hay factores que nos pueden ayudar a que esta técnica sea más tolerada, como conversar acerca de los métodos anestésicos, y de cifras de morbimortalidad materna e infantil como para poner en un plano objetivo aquellas complicaciones que le hemos señalado. Además hay que señalarle que las complicaciones del parto vaginal en una embarazada sin patologías, con un embarazo completamente sano son mínimas y que toda esta conversación es para ponerse de acuerdo en lograr el mejor bien para ella y su hijo.

Si la paciente no lograra acordar la técnica con el médico tratante a pesar de agotar todas estas posibilidades, cada uno deberá actuar conforme a sus valores.

¿Qué cursos de acción posibles le puede recomendar el médico tratante?

Posibles cursos de acción:

1. Intentar convencer a la madre de recibir otras recomendaciones de médicos antes de tomar su decisión.
2. Resolución del embarazo por vía cesárea.
3. Derivar a otro especialista.