Caso Clínico 4: Infección por HPV

Caso Clínico N° 4

Ginecología General

Paciente de 32 años, casada, multípara de 3 partos vaginales, acude a control ginecológico porque se le contactó desde el consultorio por su Papanicolau.

La paciente acude preocupada y una vez entrevistada por la matrona, ésta le comunica que tiene una NIE- I asociada a cervicopatía por HPV.

La Paciente no entiende de qué se trata y le pide una explicación en términos sencillos.

¿Tengo cáncer? Si no tengo ahora, ¿Tengo posibilidad de tener cáncer? ¿Qué posibilidad? ¿El PAP tiene falsos positivos? ¿Y falsos negativos?

Pregunta 1

¿Cómo informaría a la paciente de las preguntas anteriores? (Cáncer?, Probabilidad de tenerlo, Falsos positivos y negativos del PAP)

Las lesiones tipo NIE I corresponden a Neoplasias Intraepiteliales, lesiones preinvasoras o precursoras de cáncer, ubicadas en el espesor del epitelio sin comprometer la membrana basal ni tejidos externos a ella y que, en este caso, no abarcan más de 1/3 del espesor epitelial. En términos sencillos, acordes al nivel tanto intelectual como de instrucción de la paciente, lo anterior podrá ser explicado como una lesión que, si bien no corresponde a un cáncer, es una etapa previa a éste. La probabilidad de que la lesión, en esta etapa, progrese hasta formar un cáncer propiamente tal, es extremadamente baja, existiendo, como contraparte, una probabilidad de remisión espontánea de un 70%.

El examen de Papanicolau posee una sensibilidad de entre un 50 y un 60 % para la detección de atipias histológicas cervicales, pero su especificidad para detectar las mismas es de un 90- 99%. Lo anterior puede comunicarse exitosamente a la paciente al explicarle que, si bien el examen no detecta alteraciones cervicales en todas las pacientes que las poseen, sí permite afirmar con seguridad que el hallazgo de alteraciones en él expresa de manera confiable la situación del tejido cervical, por lo que permitiría adoptar conductas en base a ésta. Al existir unatasa moderada(16%) de falsos negativos, esto es, exámenes de resultado normal a pesar de la existencia de atipias citológicas, el estudio debe realizarse de manera periódica y regular. Por otra parte, la presencia de falsos positivos (exámenes que arrojan resultados anormales sin que en realidad exista alteración en la estructura cervical), la cual sólo sólo ocurre en un 2% de los casos, obliga a que, al detectarse la presencia de atipias citológicas, el diagnóstico siempre deba confirmarse con métodos más avanzados (ver a continuación).

De acuerdo a todo lo anterior, la conducta más apropiada a ofrecer a la paciente en este caso sería la propuesta a continuación:

· Confirmación histológica de NIE- I a través de colposcopía y biopsia.

· Evaluación anual con colposcopia y PAP

· Tratamiento optativo en caso de no remisión al segundo año de detección

· Tratamiento ablativo en caso de progresión a NIE- II o NIE- III

¿Cómo adquirió el virus? Es una ETS?

La infección por HPV en el tracto genital (provocada por 22 de los más de 100 serotipos identificados a la fecha) es considerada como la más frecuente de las enfermedades de transmisión sexual, con una prevalencia de entre un 5 y un 20% en la población total y de entre un 5 y un 40% entre mujeres en edad fértil. Su transmisión, lógicamente, se produce a través del contacto sexual con individuos infectados; el desarrollo de carcinogénesis, en particular, obedece a infecciones persistentes secundarias a contactos repetidos y constantes en el tiempo con individuos infectados con serotipos específicos (16 y 18).

Teniendo en cuenta lo anterior, una vía apropiada para la comunicación del diagnóstico a la paciente debiese contemplar los siguientes pasos:

- La lesión precancerosa es provocada por un virus

- El virus se adquiere por contacto sexual

- La cantidad de personas infectadas en el mundo, que cursan de manera asintomática, es muy alta

- Cualquiera de las parejas sexuales que haya tenido a lo largo de su vida, incluyendo a su marido, puede haber sido el responsable de su contagio.

- El punto anterior no implica por ningún motivo que su marido mantenga una relación extramarital en la cual haya adquirido la infección, pues, al igual que ella, puede haberla adquirido con cualquiera de los contactos sexuales que haya tenido a lo largo de su vida.

¿Es obligación comunicar lo anterior? Cuando lo es?

En todos los casos como el presentado es obligación del médico informar a la paciente, de la manera más clara y completa posible, tanto de la naturaleza de sus lesiones como del origen de las mismas. El no comunicar el origen viral y venéreo de la afección, si bien tendría el mérito de no otorgar una nueva preocupación a la paciente y su entorno, sí constituiría una falta grave en lo que al manejo de información confidencial respecta, pues se privaría a la paciente, persona a la que más conciernen estos datos, de la misma, con lo cual se le impediría adquirir un conocimiento cabal de su enfermedad y por ello, entre otras cosas, el derribamiento de los múltiples mitos y falsas concepciones sobre el contagio de la enfermedad, pudiendo también coartar la solicitud de vías de prevención para la patología en discusión a aplicar en cercanos, particularmente en hijas o familiares que aún no inicien actividad sexual.

Pregunta 2

¿Existe mayor riesgo de presentar ITS intercurrentes?

Como adelantamos, la amplia gama de infecciones genitales por HPV constituye actualmente la ITS más frecuente en el mundo. Sin embargo, debido a su alta prevalencia y a la cronicidad que la infección requiere para dar paso a lesiones premalignas, el riesgo de presentar otras ITS depende principalmente de las conductas sexuales de la paciente. Es por ello que, si durante el interrogatorio se detecta algún factor de riesgo (promiscuidad, relaciones sexuales con terceros sin métodos de barrera, etc) o sintomatología clara, la búsqueda de otras enfermedades es mandatoria. Si, por el contrario, dichos factores de riesgo no existen, la pesquisa de ITS intercurrentes se recomienda sólo en casos en los que sea necesario hacerlo para asegurar la tranquilidad de la paciente y su familia.

Pregunta 3

La paciente desea que el marido se entere de la situación ¿Qué debe hacerse?

Frente a esta solicitud, la conducta más adecuada sería acceder a hablar con el marido y explicarle lo acontecido. Al momento de hacerlo, es de primera importancia otorgarle un grado apropiado, no extremo (como suele atribuir la población a toda afección de índole venérea), pero tampoco nulo, de gravedad. La entrega de información al marido debe cubrir los mismos pasos expuestos anteriormente (Pregunta 1), siendo de suma relevancia la educación a la pareja respecto al origen, vía y particularidades del contagio de la infección, pues sólo de ese modo es posible asegurar por parte de ellos una comprensión correcta y completa de la situación, así como la evitación de eventuales conflictos conyugales derivados del no cumplimiento de este paso.

Pregunta 4

La paciente pregunta si existe alguna vacuna que proteja a sus hijas del VPH.

La vacuna tetravalente contra HPV, que sólo puede adquirirse de forma particular en nuestro país, otorga inmunidad contra los serotipos 6, 11, 16 y 18 del agente, vinculándose los dos últimos a entre un 70 y un 95% de los Cánceres Cervicouterinos. Existen, sin embargo, ciertas consideraciones respecto a su aplicación, cuya comunicación a la paciente, como en todos los casos, es fundamental. Entre ellas encontramos:

- El costo del esquema de 3 vacunas tiene, actualmente, un costo de cerca de US$360.

- Su administración se efectúa por vía intramuscular en tres dosis, por un período de 6 meses, siendo muy seguras y bien toleradas.

- La protección sólo alcanzaría al 70% de los CaCU, pues es este porcentaje el que se ha asociado a la infección por los serotipos de HPV cubiertos por la vacuna.

- Dado su carácter novel, los estudios prospectivos respecto a la persistencia de la respuesta inmune protectora por ella generada sólo aseguran, hasta el momento, una respuesta eficaz durante los cinco años siguientes a la vacunación. Esta cifra obedece obviamente a que los estudios son también recientes y no han cubierto un periodo mayor al ya mencionado.

- Las características de la infección hacen obligatoria la vacunación antes del inicio de la vida sexual de las pacientes. En torno a lo anterior se han propuesto diferentes momentos de aplicación de la vacuna (antes de los 12 años, antes de los 18, antes del inicio de la vida sexual, etc.), de los cuales es necesario seleccionar el más adecuado para las hijas de la paciente considerando su edad, nivel socioeconómico, educacional y características personales que influyan en la edad de inicio y características de la vida sexual.

Una vez instruida la paciente sobre los puntos anteriormente desarrollados, es menester concluir señalando que, si bien toda eventual lesión por HPV puede detectarse en etapas precoces y tratables a través del control médico seriado, la vacunación es una alternativa deseable y muy recomendable para prevenir la infección en etapas precoces de la vida.