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Caso Clínico 5: Infertilidad

A continuacion entregamos nuestro punto de vista referente al caso clínico 5, esperamos sirva de base para comenzar la discusión.

Caso N°5: Infertilidad

Ana (30) y Miguel (34) son una pareja que inició su estudio de infertilidad después de tres años de intentarlo sin éxito. Han acudido a dos centros de medicina reproductiva y a una clínica universitaria.

En todos les han dicho lo mismo. Tienen el diagnóstico de Infertilidad de causa desconocida. Todos los exámenes hasta ahora han sido normales. En la última consulta se les plantea la posibilidad de una FIV y en este centro se evita el embarazo múltiple y el síndrome de hiperestimulación ovárica, a través de la congelación de embriones supernumerarios de un solo procedimiento de inducción de ovulación. Tiene además, este procedimiento, el agregado de ser mas económico que las sucesivas inducciones de ovulación.

Ellos desean fuertemente ser padres, pero no se habían planteado la posibilidad de
tener embriones congelados.

PREGUNTA N° 1:
Revise los aspectos biológicos de la situación clínica planteada y señale cuales son los puntos en los que aun no tiene claridad. Trata de contestar según lo que sabes o logras averiguar con tu docente

Al comenzar a analizar el caso planteado, nos damos cuenta que la pareja al tener el diagnostico de infertilidad de causa desconocida, no nos quedan muchos campos de acción para que esta pareja pueda realmente concebir un hijo desde el vientre de su madre. Además, si al elegir esta técnica tomamos resguardos para evitar los embarazos múltiples y el síndrome de hiperestimulación ovárica, congelando los embriones supernumerarios, esta técnica se ve como un buen camino a nivel costo efectivo. Pero es aquí donde nos encontramos con la mayor, creemos, disyuntiva ética de este caso, que es el análisis de cuando s da inicio a la vida, si analizamos de manera biología el proceso de fecundación, este se da inicio cuando el espermatozoide toma contacto con la membrana mas externa del ovulo, y se produce la activación y división del ococito para luego establecer la diploidia del cigoto. Es así como se da inicio a un nuevo individuo, desde el punto de vista genético, lo cual, nos permite preguntarnos si esta individualidad genética, forma parte de la potencialidad genética, o bien, ya es parte de un individuo como tal.

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PREGUNTA N° 2
Aparte de los dilemas derivados de la congelación de embriones:
¿Qué otras situaciones (legales, sociales, económicas, familiares) debe enfrentar una pareja que solicita Técnicas de Reproducción Asistida (ART)?

Dentro de los dilemas que la pareja debe enfrentar frente a la posibilidad de concebir por media de ART, destacamos:

Como sabemos, la ley protege a aquel individuo que esta por nacer, el problema entonces, es desde cuando, el resultado de un procedimiento artificial es un individuo, sin olvidar que producto de FIV pueden resultar múltiples embriones, en donde tal vez deberíamos plantearlos implantarlos todos, y conociendo las implicancias medicas que tiene toda embarazo múltiple tanto para la madre como para los embriones en desarrollo, es válido plantearnos si este procedimiento sería adecuado.

Frente a los costos, nos vemos en la obligación de analizar, que todos estos procedimientos, son caros, y que jamás podrían asegurar el éxito en base a un intento, por lo que la pareja que los solicita, no solo debe considerar que invertirá una gran cantidad de dinero, cercano a los varios millones de pesos, si no que esta inversión es una apuesta, ya que al no estar asegurado el éxito, existe la posibilidad, de que si las condiciones económicas lo permiten deban realizar el procedimiento varias veces, ya que no solo la obtención de embriones implica un costo, si no que tanto la implantación de cada uno de estos, así como los costos de mantención de loas cigotos, son endosados a la pareja.

Del punto de vista familiar, podemos destacar que hay implicancias de impacto psicológico derivados del tipo de técnica, por ejemplo la donación de espermios, así como la ovo donación, podría hacer cuestionar a la pareja el hecho de engendrar un hijo que no tiene la dotación genética de sus padres, si no bien de un desconocido para la pareja, lo mismo ocurría con los huevos crio preservados que se ofrecen a donación, provenientes de otras parejas.

PREGUNTA N° 3:
¿Cuál es su reflexión ética sobre estas técnicas?

Las ART sin duda son un gran adelanto en la biomedicina, que entregan una alternativa segura y con un gran porcentaje de éxito, para las parejas que hace unos años atrás no tenían ninguna opción, aparte de la adopción de tener descendencia

Pero no debemos olvidar, que esta técnica, está jugando en una delgada línea con la definición del inicio de la vida, así como con manipulación de estos huevos, donde podríamos llegar a vernos tentados, en un futuro no muy lejano, de elegir los embriones que genéticamente mas nos acomoden a “nuestras necesitadas”.

Debemos además, no olvidar la problemática derivada del excedente de embriones, luego de lograr una implantación exitosa, estos embriones, sean o no personas, reales o potenciales, viven solamente gracias a la ciencia y a la técnica. Pero la intención es que vivan, aunque se sepa que sus posibilidades son ciertamente limitadas.

Caso Clínico 3

ABORTO

Paciente sexo femenino, de 15 años, consulta en policlínico de urgencias de maternidad. Es llevada por sus padres quienes refieren acudir porque su hija acusa fuerte dolor abdominal de tipo cólico en hipogastrio de dos días de duración, asociado a sangrado genital. Antecedente de dismenorrea grado II a III, desde la menarquia. Signos vitales; PA 120/80, pulso 110 x min, FR 16 x min, T° 37,5°C.

En el box de atención, fuera de la vista de sus padres, la paciente refiere que no tenía menstruaciones desde las vacaciones de verano, fecha en la cual mantuvo relaciones sexuales con su pololo. No se ha controlado por temor a sus padres.

Al examen se constata un útero grávido de aproximadamente 2° mes de embarazo. A la especuloscopía un cuello entreabierto, por el cual salen restos ovulares con mal olor, y sangre fresca en regular cantidad.

Pregunta N°1

¿Cuál es el (los) diagnóstico (s) más probable (s) de la paciente?

- aborto incompleto

- aborto espontáneo

- aborto séptico

- aborto completo

- aborto provocado

- amenaza de aborto

De acuerdo a los datos aportados anteriormente, es posible plantear las siguientes hipótesis diagnósticas:

- aborto incompleto: la paciente presenta dolor cólico hipogástrico (contracciones), cuello dilatado, sangrado genital y restos ovulares, lo que nos indica que continúa en trabajo de aborto, y que aún no ha eliminado completamente el embrión ni sus envolturas. Esto descarta la amenaza de aborto y el aborto completo. El diagnóstico debe apoyarse en una ecografía que evidencie tejido ovular in útero.

- Aborto séptico: el mal olor de los restos ovulares y el hecho de que la paciente se presente subfebril nos orientaría hacia el diagnóstico de aborto séptico. Sin embargo, dentro del examen clínico no se describe dolor a la movilización del cuello uterino, sensibilidad uterina ni de los anexos, dolor abdominal, CEG u otro hallazgo que nos sugiera un cuadro inflamatorio producto de la infección. Tampoco hay aumento de la temperatura igual o superior a 38°C. Pero, tomando en cuenta que el cuadro lleva 48 horas de evolución, se debe evaluar esta posibilidad.

- Aborto provocado: este diagnóstico se puede plantear desde dos aristas distintas. Por un lado, si se confirma un aborto séptico, la mayoría de estos casos son secundarios a un aborto provocado. Por otra parte, considerando el desconocimiento que tienen los padres de la paciente respecto a su actividad sexual, sumado al miedo que siente ella frente a este hecho, es posible pensar que haya incurrido en prácticas abortivas al sospechar que estaba embarazada. Dentro del examen físico no se describen alteraciones que sugieran la utilización de algún instrumento para este fin, como desgarros o laceraciones cervicales o vaginales; no obstante, las pacientes pueden conseguir fármacos abortivos en forma ilícita, por lo cual la ausencia de estos hallazgos no descarta el diagnóstico. A pesar de lo anterior, hay que tener en cuenta que la paciente es menor de 16 años, y por tanto de alto riesgo obstétrico per se, y que el 70% de los embarazos no llega a término, especialmente durante el primer trimestre, por lo cual un aborto espontáneo es perfectamente posible.

Una vez que la paciente se encuentra sola, le solicita al médico que la atiende que no le comunique el diagnóstico a sus padres. Sin embargo, se requiere hacer exámenes complementarios y una ecografía ginecológica, para lo cual debe ser hospitalizada.

Pregunta N°2

¿Qué debe hacer el médico? ¿Qué valores y principios ve ud que están en conflicto?

La paciente, al ser una menor de edad, es responsabilidad de sus padres ante la ley. Frente a esto, el médico tiene el deber de informarles sobre el diagnóstico y las posibilidades terapéuticas, y son ellos los que deben consentir todos los procedimientos que se le practicarán. Por otra parte, hay que tener presente que la paciente es la adolescente, quien tiene opiniones propias y está capacitada para decidir ciertas acciones que le afecten directamente. En este panorama, el médico debe buscar la forma de otorgar una atención que considere todos estos aspectos.

Principios involucrados:

- autonomía: si la paciente fuese mayor de edad, podría ejercer su autonomía en forma plena, y podría mantener el aborto en secreto de su familia, amparada por la confidencialidad que brinda la relación médico paciente. Sin embargo, por ser menos de edad su autonomía está condicionada, puesto que depende de sus padres.

- beneficiencia y no maleficiencia: si los padres no saben el diagnóstico, no pueden dar su consentimiento sobre los procedimientos necesarios, los cuales están orientados a reducir la morbimortalidad asociada a los abortos.

- justicia: si los padres no están al tanto del diagnóstico, y no dan su consentimiento sobre dichos procedimientos, la paciente no recibiría el mismo manejo que una paciente tipo con un aborto incompleto.

En cuanto a los valores involucrados, podemos mencionar la falta de honestidad y la irresponsabilidad en la que caerían tanto la paciente como el médico.

Una vez dicho lo anterior, proponemos el siguiente manejo del caso.

En primer lugar, el médico debe adoptar una actitud empática, de escucha activa, y sin emitir juicios de valoración, a modo de brindar un espacio cómodo y seguro, para que la paciente se sienta resguardada y sea capaz de confiar en su tratante. Se debe explicar a la paciente todo lo referente a su estado, los pasos que se deben seguir, los riesgos y beneficios del tratamiento, así como acoger sus dudas y temores. Posteriormente se debe preguntar los motivos por los cuales no desea contarle a sus padres la situación, acoger sus dudas y explicar que por su calidad de menor de edad es obligación del médico informar a sus padres, si no lo hace ella. Considerando que posiblemente la adolescente volverá a negarse a revelar el diagnóstico, y que incluso pudiese rechazar ser atendida en pos de mantener el secreto, con las consecuencias que esto traería para ella, el médico podría optar por realizar ciertas maniobras que le permitan ganar un poco de tiempo (por ejemplo mantener en observación antes de hospitalizar, siempre que no traiga consecuencias negativas), a fin de utilizarlo para convencer a la paciente a que sea ella la que cuente a sus padres lo que sucede. Si a pesar de estos intentos la paciente se niega, el tratante deberá romper la confidencialidad con la joven y explicar a los padres la situación de su hija.

Pregunta N°3

¿Cuáles diría ud que son las obligaciones del médico para...

- Con los padres, ¿qué derechos tienen?

Los padres tienen el derecho a saber todo lo referente al diagnóstico y tratamiento de su hija, incluyendo las diferentes opciones terapéuticas, y los riesgos y complicaciones asociadas, así como también resolver dudas y temores, tanto al inicio como durante la evolución, para tomar decisiones lo más informadamente posible y estar al tanto de la salud de su hija. Es obligación del médico y del equipo de salud otorgar dicha información.

- Con la paciente, ¿qué derechos tiene?

La joven, como todo paciente, tiene derecho a recibir la mejor atención que se pueda ofrecer, y a recibir la misma información descrita para los padres, acogiendo igualmente sus preguntas e inquietudes. También tiene derecho a que se le considere en la toma de decisiones.

- Con la sociedad, ¿deberes del médico ante un aborto?

Los deberes del médico difieren en cuanto al tipo de aborto al que se enfrenta. Si el aborto es espontáneo, el médico debe procurar utilizar todos los recursos disponibles para otorgar una atención de calidad a la madre. Si el aborto es provocado, además de lo anterior, el médico tiene la obligación legal de denunciar este hecho, puesto que en Chile, este acto es un atentado contra la vida de una persona, el embrión-feto.

Caso Clínico 2

CONTROL PRENATAL

Una embarazada de 37 años , cursando un embarazo de 13 semanas es llevada al Servicio de Urgencias en el curso de la noche. Su marido la encuentra a la vuelta del trabajo, muy alterada, llorando porque en la ecografía que se le realizó en su control de embarazo, le dijeron que tenía un riesgo alto de tener un hijo con Síndrome de Down. La paciente no solicitó que le practicaran ningún examen especial durante la ecografía ni se le pidió su consentimiento para ser informada.

El consultorio al que asiste tiene un ecógrafo nuevo, con un grupo de médicos muy competentes y en constante perfeccionamiento en un centro de referencia de medicina materno-fetal universitario.

Pregunta N°1

¿Qué es el riesgo de aneuploidía?

Aneuploidía se refiere a alteraciones en el número cromosómico ya sea por déficit o por exceso. Por lo general la presencia de esta alteración se traduce en gestaciones no viables, pero cuando están presentes se asocian a retraso mental, malformaciones, etc. En los seres humanos solo son viables ciertas monosomías (ejemplo: Síndrome de Turner) y trisomías (ejemplo: Síndrome de Down),

El riesgo de aneuploidía puede comprenderse como aquel riesgo de que ocurra una alteración en el número de cromosomas a nivel del embrión, lo que se daría principalmente por fallas en la disyunción a nivel de los gametos. Se ha observado que la mayoría de los casos de aneuploidía son producto de una no disyunción materna la que ocurría con mayor frecuencia a mayor edad materna.

¿Qué son los marcadores de aneuploidía?

Los marcadores de aneuploidía son los métodos de screening disponibles, estos se basarían en un cálculo del riesgo basal, determinado por edad materna, edad gestacional e historia de aneuploidías en gestaciones previas. A este riesgo basal se le aplican ciertos factores ecográficos y químicos que lo modifican.

En el primer trimestre los más usados son la medición ecográfica de la translucencia nucal, junto con los niveles séricos de gonadotropina coriónica (B-HCG) y proteína placentaria asociada al embarazo (PAPP-A), actualmente se han sumado otros marcadores ecográficos con el fin de disminuir los falsos positivos, estos incluyen presencia de hueso nasal, regurgitación tricuspídea y alteraciones del ductus venoso. En el segundo trimestre se buscan en la ecografía otros marcadores ecográficos como engrosamiento del pliegue nucal, aplasia o hipoplasia del hueso nasal, malformaciones mayores, fémur corto, entre otras.

Cabe mencionar que estos marcadores se utilizan para evitar procedimientos invasivos, los cuales solo se realizan para confirmar el diagnóstico.

¿Qué riesgo tiene esta paciente? ¿Cuál es el número de falsos positivos?

La ecografía de las 11-14 semanas permite calcular el riesgo de presentar las trisomías 13, 18 y 21, además del Síndrome de Turner. Esta información junto con el cálculo del riesgo basal permite predecir el riesgo individual de trisomía 21 con una sensibilidad de 72% y una tasa de falsos positivos de 5%.

Recomiendo este leer este trabajo para profundizar el tema: Besio H Cristóbal, Besio R Mauricio. CONSIDERACIONES ÉTICAS DEL USO DE LA ULTRASONOGRAFÍA 11-14 SEMANAS COMO TAMIZAJE DE ANEUPLOIDÍAS EN LA POBLACIÓN CHILENA. Rev. chil. obstet. ginecol. [revista en la Internet]. 2009 [citado 2010 Oct 24] ; 74(1): 47-51. Disponible en: http://www.scielo.cl/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0717-75262009000100009&lng=es. doi: 10.4067/S0717-75262009000100009.

Pregunta N°2

Problemas médicos, legales, éticos y vivenciales asociados al caso

Problemas médicos: es necesario hacer un acabado diagnóstico prenatal puesto que el Síndrome de Down se asocia a múltiples patologías médicas, que de ser tratadas a tiempo mejoran el pronóstico tanto médico como del desarrollo; así sucede con el hipotiroidismo, las cardiopatías, etc. Sin embargo, los procedimientos necesarios tienen riesgos, aunque mínimos, de aborto espontáneo, parto prematuro y alteraciones en las extremidades.

Problemas legales: en el aspecto legal el problema reside en la decisión de continuar este embarazo o interrumpirlo, la Constitución chilena asegura el derecho a la vida y a la integridad física y psíquica de la persona, y protege la vida del que está por nacer; por lo tanto quienes optaran por la interrupción del embarazo se encuentran fuera del marco legal que rige actualmente en nuestro país

Problemas éticos: en el caso de la opción del aborto inducido la ética nos indica que si hablamos de ser humano como un individuo desde la concepción estaríamos incurriendo en una grave falta al quitarle la vida, pero hay quienes defienden esta opción por la calidad de vida que tienen las personas en esta condición

Problemas vivenciales: considerando a la familia como la principal afectada, está en primera instancia el problema de la desinformación respecto a los datos que la ecografía es capaz de entregar, la madre refiere que ella no solicitó ningún tipo de examen ni tampoco le preguntaron si quería ser informada, en este caso lo ideal habría sido explicarle que es lo que es capaz de detectar el examen y decirle que toda la información que se obtenga tiene que serle entregada, puesto que es deber del médico informar, aunque probablemente hubiese sido mejor entregarle la información a la pareja de la forma más empática posible, pues este tipo de diagnóstico tiene un impacto económico, social y sobre todo las expectativas de los padres.

Este artículo entrega una visión científica del aborto terapéutico: Valenzuela Carlos Y. Ética científica del aborto terapéutico. Rev. méd. Chile [revista en la Internet]. 2003 Mayo [citado 2010 Nov 03] ; 131(5): 562-568. Disponible en: http://www.scielo.cl/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0034-98872003000500013&lng=es. doi: 10.4067/S0034-98872003000500013.

Pregunta N°3

Experiencia docente

Tuvimos la oportunidad de contar con la experiencia de un médico que ha estado en situaciones similares, donde surge el dilema de cuanta información debe ser entregada al paciente.

Desde su perspectiva la paciente tiene el derecho a obtener toda la información disponible en cuanto a los riesgos del embarazo. Él considera que debe darse la noticia sin rodeos a modo de no generar confusiones y que es imperativo dar a entender la necesidad de confirmar la sospecha (en este caso a través de la biopsia de vellosidades coriales) con el fin de que tanto la paciente como el médico tengan la posibilidad de realizar los pasos a seguir que estimen necesarios. También recalca la obligación de informar a la paciente la calidad de examen invasivo que tiene la biopsia de vellosidades coriales con la consecuente posibilidad de aborto, que a pesar de ser baja, está presente.

Pregunta N°4

Posibles exámenes a futuro, riesgos y cuando aconsejarlos

Están los exámenes de screening que son

• Prueba de la translucencia nucal: esta va incluida en la ecografía de las 11-14 semanas, en el caso del Síndrome de Down y otras anomalías cromosómicas este pliegue se hace más grueso. Esta medida se analiza junto con la edad de la madre y la edad gestacional del feto para determinar el riesgo. Se realiza en todos los embarazos.
• Triple cribado: se realiza entre las semanas 15 y 20, se evalúan las concentraciones de alfa-fetoproteina, gonadotropina coriónica y estriol libre. Se recomienda en mujeres jóvenes que no tienen indicación de amniocentesis.
• Ecografía de alta precisión: se puede realizar junto al triple cribado, en ella se buscan rasgos físicos asociados al Síndrome de Down, pero tiene alta tasa de falsos positivos y falsos negativos.

Niguno de los exámenes anteriores tiene riesgos ni maternos ni fetales.

Por otra parte encontramos los exámenes diagnósticos

• Amniocentesis: evalúa las células fetales contenidas en el líquido amniótico en busca de alteraciones cromosómicas. Se realiza entre las semanas 16 y 20, y está indicado en mujeres que tengan alteradas las pruebas de screening y mujeres mayores de 35 años. Se prefiere este examen cuando existe el antecedente de alteraciones en el tubo neural en la familia. Tiene un riesgo de aborto espontáneo de 0,5%.
• Biopsia de Vellosidades Coriales: tiene la ventaja de poder ser realizada antes que la amniocentesis, entre las semanas 8 y 12, sin embargo conlleva un mayor riesgo, con una tasa de aborto espontáneo del 1%. También se indica ante alteraciones en las pruebas de screening y mujeres mayores de 35 años.

Pregunta N°5

Iatrogenia Verbal

La iatrogenia ocurre cuando se produce un daño, consecuencia de un error excusable del médica , en el contexto de lo verbal, esto puede ocurrir en 5 contextos:

1. Cuando lo que se dice es falso, producto de la ignorancia
2. Cuando lo que se dice no se dice en forma oportuna
3. Cuando lo que se dice no se dice en forma empática
4. Cuando lo que se dice no se dice en un lenguaje comprensible para el paciente
5. Cuando no hay tiempo suficiente para entregar la información y asegurarse de la comprensión por parte del paciente

Sugiero revisar: Agrest, Alberto “Iatrogenia verbal y gestual”. Disponible en World

Wide Web:http://www.errorenmedicina.anm.edu.ar Junio 2006. CIE. Academia Nacional de Medicina, BuenosAires.

Derecho a ser informado

Todo paciente tiene el derecho inalienable de ser comunicado e instruido de los efectos de la intervención médica que se le va aplicar con la finalidad de obtener de manera objetiva su decisión y correspondiente autorización al tratamiento.

Es el derecho a ser informado en términos comprensibles por el destinatario de la información.

Derecho a no saber

En situaciones excepcionales y con el único objetivo del interés del paciente con consentimiento e los familiares se podrá establecer restricciones al derecho de conocer el curso de la enfermedad o cuando el paciente lo haya expresado previamente.

La Declaración Universal sobre el Genoma y Derechos Humanos establece que debe respetarse, como una manifestación de los derechos de autodeterminación informativa y de autonomía personal, el derecho de toda persona a decidir que se le informa o no de los resultados de un examen genético o de sus consecuencias.

Caso Clínico 4: Infección por HPV

Caso Clínico N° 4

Ginecología General

Paciente de 32 años, casada, multípara de 3 partos vaginales, acude a control ginecológico porque se le contactó desde el consultorio por su Papanicolau.

La paciente acude preocupada y una vez entrevistada por la matrona, ésta le comunica que tiene una NIE- I asociada a cervicopatía por HPV.

La Paciente no entiende de qué se trata y le pide una explicación en términos sencillos.

¿Tengo cáncer? Si no tengo ahora, ¿Tengo posibilidad de tener cáncer? ¿Qué posibilidad? ¿El PAP tiene falsos positivos? ¿Y falsos negativos?

Pregunta 1

¿Cómo informaría a la paciente de las preguntas anteriores? (Cáncer?, Probabilidad de tenerlo, Falsos positivos y negativos del PAP)

Las lesiones tipo NIE I corresponden a Neoplasias Intraepiteliales, lesiones preinvasoras o precursoras de cáncer, ubicadas en el espesor del epitelio sin comprometer la membrana basal ni tejidos externos a ella y que, en este caso, no abarcan más de 1/3 del espesor epitelial. En términos sencillos, acordes al nivel tanto intelectual como de instrucción de la paciente, lo anterior podrá ser explicado como una lesión que, si bien no corresponde a un cáncer, es una etapa previa a éste. La probabilidad de que la lesión, en esta etapa, progrese hasta formar un cáncer propiamente tal, es extremadamente baja, existiendo, como contraparte, una probabilidad de remisión espontánea de un 70%.

El examen de Papanicolau posee una sensibilidad de entre un 50 y un 60 % para la detección de atipias histológicas cervicales, pero su especificidad para detectar las mismas es de un 90- 99%. Lo anterior puede comunicarse exitosamente a la paciente al explicarle que, si bien el examen no detecta alteraciones cervicales en todas las pacientes que las poseen, sí permite afirmar con seguridad que el hallazgo de alteraciones en él expresa de manera confiable la situación del tejido cervical, por lo que permitiría adoptar conductas en base a ésta. Al existir unatasa moderada(16%) de falsos negativos, esto es, exámenes de resultado normal a pesar de la existencia de atipias citológicas, el estudio debe realizarse de manera periódica y regular. Por otra parte, la presencia de falsos positivos (exámenes que arrojan resultados anormales sin que en realidad exista alteración en la estructura cervical), la cual sólo sólo ocurre en un 2% de los casos, obliga a que, al detectarse la presencia de atipias citológicas, el diagnóstico siempre deba confirmarse con métodos más avanzados (ver a continuación).

De acuerdo a todo lo anterior, la conducta más apropiada a ofrecer a la paciente en este caso sería la propuesta a continuación:

· Confirmación histológica de NIE- I a través de colposcopía y biopsia.

· Evaluación anual con colposcopia y PAP

· Tratamiento optativo en caso de no remisión al segundo año de detección

· Tratamiento ablativo en caso de progresión a NIE- II o NIE- III

¿Cómo adquirió el virus? Es una ETS?

La infección por HPV en el tracto genital (provocada por 22 de los más de 100 serotipos identificados a la fecha) es considerada como la más frecuente de las enfermedades de transmisión sexual, con una prevalencia de entre un 5 y un 20% en la población total y de entre un 5 y un 40% entre mujeres en edad fértil. Su transmisión, lógicamente, se produce a través del contacto sexual con individuos infectados; el desarrollo de carcinogénesis, en particular, obedece a infecciones persistentes secundarias a contactos repetidos y constantes en el tiempo con individuos infectados con serotipos específicos (16 y 18).

Teniendo en cuenta lo anterior, una vía apropiada para la comunicación del diagnóstico a la paciente debiese contemplar los siguientes pasos:

- La lesión precancerosa es provocada por un virus

- El virus se adquiere por contacto sexual

- La cantidad de personas infectadas en el mundo, que cursan de manera asintomática, es muy alta

- Cualquiera de las parejas sexuales que haya tenido a lo largo de su vida, incluyendo a su marido, puede haber sido el responsable de su contagio.

- El punto anterior no implica por ningún motivo que su marido mantenga una relación extramarital en la cual haya adquirido la infección, pues, al igual que ella, puede haberla adquirido con cualquiera de los contactos sexuales que haya tenido a lo largo de su vida.

¿Es obligación comunicar lo anterior? Cuando lo es?

En todos los casos como el presentado es obligación del médico informar a la paciente, de la manera más clara y completa posible, tanto de la naturaleza de sus lesiones como del origen de las mismas. El no comunicar el origen viral y venéreo de la afección, si bien tendría el mérito de no otorgar una nueva preocupación a la paciente y su entorno, sí constituiría una falta grave en lo que al manejo de información confidencial respecta, pues se privaría a la paciente, persona a la que más conciernen estos datos, de la misma, con lo cual se le impediría adquirir un conocimiento cabal de su enfermedad y por ello, entre otras cosas, el derribamiento de los múltiples mitos y falsas concepciones sobre el contagio de la enfermedad, pudiendo también coartar la solicitud de vías de prevención para la patología en discusión a aplicar en cercanos, particularmente en hijas o familiares que aún no inicien actividad sexual.

Pregunta 2

¿Existe mayor riesgo de presentar ITS intercurrentes?

Como adelantamos, la amplia gama de infecciones genitales por HPV constituye actualmente la ITS más frecuente en el mundo. Sin embargo, debido a su alta prevalencia y a la cronicidad que la infección requiere para dar paso a lesiones premalignas, el riesgo de presentar otras ITS depende principalmente de las conductas sexuales de la paciente. Es por ello que, si durante el interrogatorio se detecta algún factor de riesgo (promiscuidad, relaciones sexuales con terceros sin métodos de barrera, etc) o sintomatología clara, la búsqueda de otras enfermedades es mandatoria. Si, por el contrario, dichos factores de riesgo no existen, la pesquisa de ITS intercurrentes se recomienda sólo en casos en los que sea necesario hacerlo para asegurar la tranquilidad de la paciente y su familia.

Pregunta 3

La paciente desea que el marido se entere de la situación ¿Qué debe hacerse?

Frente a esta solicitud, la conducta más adecuada sería acceder a hablar con el marido y explicarle lo acontecido. Al momento de hacerlo, es de primera importancia otorgarle un grado apropiado, no extremo (como suele atribuir la población a toda afección de índole venérea), pero tampoco nulo, de gravedad. La entrega de información al marido debe cubrir los mismos pasos expuestos anteriormente (Pregunta 1), siendo de suma relevancia la educación a la pareja respecto al origen, vía y particularidades del contagio de la infección, pues sólo de ese modo es posible asegurar por parte de ellos una comprensión correcta y completa de la situación, así como la evitación de eventuales conflictos conyugales derivados del no cumplimiento de este paso.

Pregunta 4

La paciente pregunta si existe alguna vacuna que proteja a sus hijas del VPH.

La vacuna tetravalente contra HPV, que sólo puede adquirirse de forma particular en nuestro país, otorga inmunidad contra los serotipos 6, 11, 16 y 18 del agente, vinculándose los dos últimos a entre un 70 y un 95% de los Cánceres Cervicouterinos. Existen, sin embargo, ciertas consideraciones respecto a su aplicación, cuya comunicación a la paciente, como en todos los casos, es fundamental. Entre ellas encontramos:

- El costo del esquema de 3 vacunas tiene, actualmente, un costo de cerca de US$360.

- Su administración se efectúa por vía intramuscular en tres dosis, por un período de 6 meses, siendo muy seguras y bien toleradas.

- La protección sólo alcanzaría al 70% de los CaCU, pues es este porcentaje el que se ha asociado a la infección por los serotipos de HPV cubiertos por la vacuna.

- Dado su carácter novel, los estudios prospectivos respecto a la persistencia de la respuesta inmune protectora por ella generada sólo aseguran, hasta el momento, una respuesta eficaz durante los cinco años siguientes a la vacunación. Esta cifra obedece obviamente a que los estudios son también recientes y no han cubierto un periodo mayor al ya mencionado.

- Las características de la infección hacen obligatoria la vacunación antes del inicio de la vida sexual de las pacientes. En torno a lo anterior se han propuesto diferentes momentos de aplicación de la vacuna (antes de los 12 años, antes de los 18, antes del inicio de la vida sexual, etc.), de los cuales es necesario seleccionar el más adecuado para las hijas de la paciente considerando su edad, nivel socioeconómico, educacional y características personales que influyan en la edad de inicio y características de la vida sexual.

Una vez instruida la paciente sobre los puntos anteriormente desarrollados, es menester concluir señalando que, si bien toda eventual lesión por HPV puede detectarse en etapas precoces y tratables a través del control médico seriado, la vacunación es una alternativa deseable y muy recomendable para prevenir la infección en etapas precoces de la vida.

Caso clínico 1

Paciente de 28 años, abogado, casada, primigesta, cursando con un embarazo de evolución fisiológica de 36 semanas.

Es vista por su obstetra en un control habitual y ella le recuerda que “había una conversación pendiente” sobre la vía del parto.

En las primeras semanas de embarazo ella le había planteado su temor por el parto vaginal, ya que ha tenido que tratar profesionalmente con algunas mujeres que presentaron complicaciones producto del parto o no se les indicó a tiempo una cesárea.

Ella está muy convencida de las capacidades de su doctor, pero el temor al parto es superior y le plantea que de no acceder a operarla, ella se cambiaría de médico.

Antedecentes a considerar

Existe un aumento progresivo del número de partos que se resuelven por cesárea. Esto corresponde a diversos motivos, como asegurar sobrevida del feto y también de la madre en diversas condiciones de riesgo obstétrico (aunque el aumento de cesáreas no ha guardado proporción con la disminución de la mortalidad y morbilidad perinatal), son más rentables para los médicos en términos económicos, permite un control del horario y fecha del parto, temor a las consecuencias legales de un parto vaginal y también al dolor asociado a él.

A continuación resolveremos las interrogantes del caso analizando los hechos, los factores éticos y humanos asociados, intentando dar una respuesta generalizada que sirva de orientación en casos como este.

1 y 2) ¿Como abordaría este caso, tomando en cuenta cuales son los riesgos perinatales de un parto vaginal y una cesárea? . ¿Cuáles son los riesgos a futuro de una cesárea en comparación a un parto vaginal? ¿Puede una cesárea limitar la fertilidad futura?

Para abordar este caso es importante haber establecido una buena relación médico paciente en la cual haya confianza y un flujo de información honesta, permitiendo una comunicación amplia y abierta a cerca de este tema en particular. Es necesario en primer lugar explicar la condición médica de la paciente en pos de uno u otro procedimiento, orientar y brindar la información necesaria a modo de educación, presentándole los riesgos y beneficios de las diversas técnicas y finalmente cerciorarnos de que la paciente comprende y está al tanto de lo presentado para que luego ella pueda tomar una decisión de la manera más informada posible.

Los hechos que habría que presentarle a nuestra paciente son los siguientes:

Los riesgos perinatales de un parto vaginal son: desgarros del canal del parto, traumatismos fetales, infección del RN, alteraciones del piso pélvico que asocien prolapsos e incontinencias, asfixia, complicaciones por distocias.

Los riesgos asociados a cesárea incluyen: endometritis, complicaciones debidas a la anestesia, lesiones de vasos y estructuras nerviosas, hematomas, lesión de órganos vecinos, embolia de LA, embolia grasa, ileo paralítico, deshicencia de la herida operatoria, hospitalización más prolongada, mayor sangrado, trauma del RN, riesgo de trastorno vincular por falta de contacto precoz, entre otros.

Riesgos a futuro de ambas técnicas:

Parto vaginal: prolapso de estructuras intrapélvicas, incontinencia urinaria de esfuerzo.

Cesárea : rotura uterina, placentación anómala, placenta previa, sinequias uterinas por cicatrices.

Estudios de cohorte han demostrado una reducción en embarazos subsecuentes en mujeres con cesárea electiva versus parto vaginal. Este efecto podría deberse a una limitación voluntaria de el tamaño familiar.

Los riesgos están relacionados con la técnica de la cesárea y la paridad de la paciente, siendo necesario recalcar que pacientes nulíparas que desean una cesárea y esta es corporal, no podrán luego tener partos vaginales ya que es contraindicación absoluta por mayor morbilidad en el parto.

Por otro lado, la cesárea podría constituir una limitante de la fertilidad en cuanto a sus complicaciones, ya que sinequias post cesárea podrían afectar paso de los espermios a través de las tubas uterinas dificultando la fecundación o podría existir rotura uterina o histerectomías que impidan la función reproductiva. Además no es recomendado tener más de 3 cesáreas segmentarias por fibrosis y degeneración del segmento y por las múltiples adherencias que pudieran producirse, limitando el número de partos posibles y con ello la fertilidad.

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Si bien existen estos riesgos para cada una de las intervenciones, estudios muestran que no hay suficiente evidencia para evaluar los beneficios y riesgos de la vía por cesárea electiva materna, comparado con la vía por parto vaginal. Cada una tiene sus propias ventajas y desventajas, pero no hay estudios con buena metodología que avalen comparaciones significativas.

Existen algunos estudios que apoyan una u otra vía con diversa calidad de evidencia:

Evidencia a favor del parto vaginal:

1. Menor tasa de Infección
2. Menores Complicaciones anestésicas
3. Menor riesgo de placenta previa en embarazos subsecuentes.
4. Lactancia precoz
5. Menor morbilidad respiratoria
6. Menor tiempo de hospitalización para el RN.

Evidencia a favor de cesárea electiva:

1. Menores tasas de incontinencia urinaria y trastornos anorectales
2. Menos complicaciones traumáticas
3. Menor mortalidad fetal (si comparamos el caso de un embarazo de postérmino por parto vaginal con una cesárea electiva).
4. Menor riesgo de HIC, asfixia neonatal y encefalopatía.
5. Menor riesgo de injuria al plexo branquial
6. Menor probabilidad de infección al no atravesar el canal del parto si éste tiene infecciones.

Como no hay evidencia insuficiente para evaluar completamente los beneficios de ambas técnicas, cualquier decisión para efectuar una cesárea electiva debe ser individualizada y analizada a través de los principios éticos.

Lo que recomiendan expertos al orientar a una embarazada que prefiere parto quirúrgico es lo siguiente:

- pacientes que deseen tener varios hijos se les recomienda parto vaginal por que la cesárea aumenta el riesgo de placentación anómala.

- la cesárea electiva no debiese ocurrir antes de las 39 semanas o sin confirmar maduración pulmonar por mayor morbilidad respiratoria en el RN

- las cesáreas electivas no deben ser motivadas por los médicos señalando que los métodos anestésicos son menos efectivos ya que existen, son buenos y están al alcance.

3) ¿Existe algún problema ético-clínico en este caso? ¿De haberlo, puede identificarlo? ¿Cuál es la opinión de los obstetras con los que ha conversado sobre esto? ¿Les ha ocurrido antes? ¿Cómo lo han resuelto?

El problema en este caso es la disyuntiva entre la paciente y el médico tratante, respecto a la elección de la vía del parto.

Si analizamos los principios de la bioética, en este caso tenemos a la paciente representando al principio de autonomía y al médico en pos de la no maleficencia al querer realizar la intervención menos riesgosa para la condición de la paciente. Por otro lado, el principio de justicia se ve involucrado si realizamos una cesárea a una paciente que no la necesita en vez de utilizarla en otra paciente donde si esté indicada.

La opinión de los obstetras con los que hemos conversado, guarda relación con lo anteriormente expuesto. Al parecer es frecuente encontrarse con casos como éste, pero en general una adecuada relación médico paciente con palabras claras (y a veces un poco paternalistas) y una orientación adecuada, hacen que la paciente cambie su punto de vista y acepten el parto vía vaginal. La resolución de este problema se ha buscado siempre bajo la vis de la comunicación y educación. El problema es que una proporción no menor, efectivamente busca otro doctor que atienda su parto con las características que la paciente quiere (esto último en pacientes con mayores recursos que tienen opción de elegir en este medio donde la medicina tiene rasgos comerciales).

La paciente es informada de los riesgos y los beneficios del parto vaginal y de la cesárea. Ella justifica su insistencia en operarse basada en el principio de autonomía.

¿Cree usted que nos encontramos en un caso en que se pueda invocar este principio de la bioética? ¿Es ésta una paciente competente?

Efectivamente creemos que en éste caso es válido invocar este principio. La paciente tiene todo el derecho de decidir si acepta o no la intervención que el médico tratante le propone. En este caso no existen condiciones que hagan inválido este principio, como enfermedades mentales, riesgo vital, coerción u otras. Esta paciente al parecer está en amplio control de sus facultades mentales y cursa un embarazo sano sin indicación absoluta de una u otra vía de parto (según la evidencia señalada anteriormente) sino preferencias asociadas a la experiencia.

¿Es una decisión en que hay conflicto de valores o principios?

Sí, hay un conflicto importante de principios el cual debe ser resuelto en base al mejor bien.

Por un lado la madre quiere ejercer su autonomía y por el otro lado el médico tratante desea la no maleficencia a ninguno de sus pacientes.

¿Cómo procedería usted en esta situación?

En primer lugar agotaríamos el recurso de la palabra y volveríamos a repasar todos los puntos en los cuales hacemos notar a la paciente que no tiene indicación de cesárea y que si bien existen factores a favor y en contra de cada una de las técnicas, creemos que para ella sería mejor un parto vaginal. Hay factores que nos pueden ayudar a que esta técnica sea más tolerada, como conversar acerca de los métodos anestésicos, y de cifras de morbimortalidad materna e infantil como para poner en un plano objetivo aquellas complicaciones que le hemos señalado. Además hay que señalarle que las complicaciones del parto vaginal en una embarazada sin patologías, con un embarazo completamente sano son mínimas y que toda esta conversación es para ponerse de acuerdo en lograr el mejor bien para ella y su hijo.

Si la paciente no lograra acordar la técnica con el médico tratante a pesar de agotar todas estas posibilidades, cada uno deberá actuar conforme a sus valores.

¿Qué cursos de acción posibles le puede recomendar el médico tratante?

Posibles cursos de acción:

1. Intentar convencer a la madre de recibir otras recomendaciones de médicos antes de tomar su decisión.
2. Resolución del embarazo por vía cesárea.
3. Derivar a otro especialista.